姓    名

性    别

年    龄

职    称

最后学历

毕业学校

所属部门

担任课程

进修学校

进修专业

进修类别

进修时间

进修费用预算

在校进修学习经历

起止年月

进修学习单位、内容

进修学习的目的、内容：

申请人所在教学院（部）推荐意见（签章）：

部门负责人（签名）：                       年   月   日

主管部门意见（签章）：

主管部门负责人（签名）：                    年     月   日